آسیب های استخوان
شکستگی چیست
استخوان ها اسکلت بدن را تشکیل می دهند و بافت نرم معمولا به ساختمان های استخوانی می چسبند(شکل1-1). هر نوع جدا شدگی در استخوان را شکستگی می گویند . اصولا باید شکستگی را یک آسیب بالقوه جدی تلقی کردچون در این گونه آسیب نه تنها اسکلت ، بلکه بافت های نرم مجاور آن مانندعروق، اعصاب، تاندون ها، رباط ها، عضلات وپوست نیز دچار آسیب می شوند.
شکستکی ممکن است نتیجه یک ضربه مستقیم مانند ضربه به ساق پا و یا نتیجه یک ضربه غیر مستقیم نظیرسقوط ناشی از بر هم خوردن تعادل باشد.
انواع شکستگی هابه طور کلی به دو دسته باز(مرکب) و بسته (ساده) تقسیم می شوند. زمانی که دو سر استخوان شکسته پوست را بشکافد، شکستی از نوع باز یا مرکب خواهد بود و زمانی که پوست صدمه نبیند، شکستگی از نوع بسته یا ساده است. در شکستگی های مرکب ،خطر بروز عفونت در استخوان بسیار است وبه درمان ویژه نیاز دارد. همچنین اگر شکستگی ، سطح مفصل مجاور را نیزدر برگیرد آن را شکستگی سطح مفصلی می نامند.
در یک تقسیم بندی دیگرآسیب شکستگی به انواع طولی، عرضی ، مایل، مارپیچی ، فشرده، خرد شده و ترکه ای تقسیم می شوند. برخی از آنها در شکل(1-2) دیده می شود.
از دیگر انواع شکستگی می توان بهشکستگی اوالژنوشکستگی چوب تراشاره کرد. شکستگی اوالژن نوع دیگری از شکستگی است که در آن بخشی از استخوان که به تاندون یا رباط متصل است،کند شده یا جدا می شود. شکستگی چوب تر، شکستگی کامل استخوان های دراز است که در قسمت تحدب از هم جدا ولی در قسمت تقعر به هم متصل می باشد.
لازم به ذکر است که استخوان همواره در جهتی می شکند که کشیده می شود زیرا شکنندگی استخوان در مقابل کشش بیشتر از فشار است . از سوی دیگر بافت اسکلتی بچه ها نسبت به افرادبالغ حالت فنری بیشتری دارد و این موضوع نشان می دهدکه چرا احتمال ابتلای این دسته افراد به شکستگی چوب تر وجود دارد.
علائم وتشخیص
- تورم وخونمردگی پیشرفته در محل جراحت به دلیل آسیب دیدگی بافت های نرم و عروق خونی کوچک
- حساسیت و احساس درد در محل جراحت در صورت حرکت یا فشار دادن موضع
- تغییر شکل و ایجاد ناهنجاری حرکتی دراستخوان شکسته
درمان شکستگی
- اگر زخم باز است روی آن را با باند بهداشتی یا پارچه بپوشاند .
- عضو صدمه دیده را با استفاده از آتل ثابت نگه داشته و آن را بالا نگه دارد .
هنگام آسیب دیدگی اندام فوقانی (مثل دست ها) معمولا عضو را با بستن به بدن حمایت می کنیم.
همچنین اندام های تحتانی (پاها) را به اندام قرینه می بندیم تا پا ثابت بماند . مفاصل مجاور محل شکستگی را نیز باید بی حرکت نگه داشت.
وظیفه پزشک این است که هر چه سریع تر هر گونه جابه جایی قابل ملاحظه استخوان ها را اصلاح کند تا خونریزی کنترل شده، درد کاهش یابد و خون رسانی به حالت عادی بازگردد. در مواردی که شکستگی استخوان بدون جا به جایی است ، عضو مصدوم را با گچ گرفتن بی حرکت ساخته و حمایت می کنند.کارهای درمانی ابتدایی و اقدامات محافظتی اولیه در بسیاری از شکستگی ها مهم است و موجب تسریع در بازگشت فرد به فعالیت می گردد. این امر با استفاده از بریس ، ارتز و در برخی موارد با شیوه ثابت سازی خارجی (با استفاده از سیستم فریم) تحقق می یابد. در مواردی که شکستگی با جابه جایی استخوان توام است، دو سر استخوان باید با جا انداختن در حالت طبیعی قرار گیرند . این امر بدون جراحی ( در حالت بسته) یا با جراحی (در حالت باز) انجام می شود . ثابت سازی داخلی همچنین نیازمند گچ گرفتن است که پس از مدت کوتاهی برداشته می شود.
با توجه به محل شکستگی ،شدت عارضه و چگونگی روند بهبود، مدت زمان نگه داشتن گچ در عضو متفاوت است. به عنوان مثال شکستگی مچ دست ممکن است به چهار تا شش هفته زمان نیاز داشته باشد، در حالی که شکستگی ساق پا باید حداکثر تا سه ماه در گچ باقی بماند.پس از برداشتن گچ، طول دوره توانبخشی دست کم بایدبرابر با زمان نگه داشتن عضو در گچ باشد.
شکستگی براثر فشار در استخوان ها(استرس فراکچر)
شکستگی بر اثر فشار ( که شکستگی ناشی از خستگی یا ضعف و عدم کفایت نیز نامیده می شود)اغلب در نتیجه وارد آمدن فشار مکرردر مدت طولانی در استخوان ایجاد می گردد و احتمالا التهاب ضریع استخوانی مقدم بر آن ظاهر شود (شکل 1-3) . البته این اضافه بار به حدی نیست که موجب شکستگی حاد در استخوان ها شود بلکه در مدت زمان طولانی ،اثر خود را به جا می گذارد.
علل
استرس فراکچر در نتیجه سه مکانیسم زیر به وجود می آید:
1. بار طبیعی با تکرار زیاد : دو استقامت ، دو ماراتن .
2. بار سنگین با تکرار طبیعی : دو صد متر در حالی که نفر دیگر ی را حمل می کنیم.
3. بار سنگین با تکرار زیاد : تمرین های سنگین با وزنه .
مسئله بعدی که مهم ترین خطر تلقی می شود ،نه فقط وقوع استرس فراکچر ، بلکه ورود فشار بیش از حد بر سایر بافت ها است .
در ریشه یابی استرس فراکچر دو دیدگاه (خستگی) و (بار اضافی) وجود دارد.
1. خستگی : خسته شدن عضلات و عدم حمایت از استخوان در برابر فشا رهای ورزشی .
2. بار اضافی : انقباض گروه های عضلانی ، سبب خمیدگی و شکستگی استخوان می شود. مانند عضلات پشت ساق که سبب شکستن درشت نی می شوند.
شکستگی در اثر فشار در افراد سالم بالای 7 سال می تواند رخ دهد.
موضع
استخوان هایی که وزن بدن را تحمل می کنند بیشتر به استرس فراکچر دچار می شوند و حدود 20 تا 25 درصد از این نوع شکستگی در نازک نی ، درشت نی و استخوان های کف پا بروز می یابد .استخوان های پاشنه ، ناوی، ران ، بازو، لگن و مهره ها کمتر درگیر می شوند.
نواحی شایع
درشت نی : در دوسوم بالایی بیشتر شایع است .
نازک نی : 5 تا 7 سانتی متری بالای قوزک خارجی .
کف پا : در سومین استخوان کف پایی( شکستگی مارش).
در ورزش های مختلف :
دوندگان استقامت و صحرا نوردی : دوسوم بالایی درشت نی .
دوندگان پیست دو و میدانی کوتاه و سر پوشیده : یک سوم پایینی نازک نی.
پرنده های ارتفاع : یک سوم بالایی نازک نی .
پرتاب کنندگان نیزه : بازو .
علائم و تشخیص
درهفته اول ظهور علائم ، درد و حساسیت با شروع فعالیت و فروکش نمودن آن با قطع فعالیت .در 50 درصد موارد ، رادیو گرافی ابتدایی، علائم را نشان نمی دهند. اگر رادیو گرافی منفی بود ولی علائم ادامه داشت ، رادیو گرافی مستمر ، مهم وضروری است.
در صورت عدم تشخیص می توان از اسکن رادیو ایزوتوپ استفاده کرد.
در افرادی که درد پایین ساق پا دارند و به رغم استراحت، علائم برای بیش از 2 هفته باقی می ماند ، احتمال ابتلای آنان به استرس فراکچر وجود دارد و باید رادیو گرافی به عمل آورند.
درمان
استراحت 4 تا 8 هفته.
استفاده از گچ برای 2 تا 6 هفته ( چنانچه شکستگی در درشت نی اتفاق افتاده باشد).
استفاده از عصا( برای آزاد ساختن بخش مصدوم ).
انجام رادیو گرافی (برای بررس بهبودی ).
التهاب ضریع استخوانی (پریوستیت)
التهاب ضریع استخوانی در پایین ساق پای ورزشکاران شایع است( شکل 1-4) ودلایل آن عبارت از موارد زیر می باشد:
1. کسانی که سطح مکان ورزشی رادر فصل بهار و پاییز عوض می کنند.
2. افرادی که وسایل و تجهیزات ویا تکنیک های خود را تغییر می دهند.
3. ورزشکارانی که تمرینات شدیدی را روی سطوح سخت وسفت انجام می دهند.
4. دونده هایی که روی پنجه پا می دوند و یا در هنگام دویدن، پای آنان به سمت خارج می پیچد و یا کسانی که از کفش های میخی استفاده می کنند.
5. ضعف قوس پا و صافی یا گودی بیش از حد پا.
6. شکستگی های ریز استخوانی ( التهاب ضریع استخوانی ناشی از انقباض )
علائم و تشخیص
- هنگام فعالیت ،درد در قسمت خارج قلم پا وجود داشته و به موازات افزایش فشار ، درد نیز تشدید می یابد.
- حساسیت موضعی و تورم درلبه قدامی میانی قلم پا (درشت نی )احساس می شود.
- احتمالا پریوستیت قبل از استرس فراکچر رخ می دهد.
درمان
- استراحت، گرمای موضعی .
- آمادگی بدن را می توان با دو چرخه سواری و بدون حرکت دادن مچ پا حفظ کرد.
اگر مشکل پا بر جا باشدپزشک می تواند از اعمال زیر استفاده کند:
- داروی ضد التهاب ، نوار یا بانداژ چسبی، تزریق موضعی استروئید ویا جراحی .
- استفاده از پمادهای موضعی که گردش خون را تسریع می کنند( مثل هپارین).
پیشگیری
- انطباق تدریجی با تغییر سطح مکان فعالیت و شدت تمرینات .
- بهره جویی از تجهیزات مناسب بویژه کفش ها .
- انطباق اجرای تکنیک ها با سطوح مکان فعالیت .
التهاب محل اتصال وتر عضله به استخوان(تنوپر یوستیت)
محل اتصال عضله به استخوان مشتمل بر انتقال تدریجی از وتر عضلانی به غضروف و از غضروف به استخوان است. به دلیل وجود غضروف فیبری ، نقطه اتصال استخوان وعضله از پشتوانه خونی ضعیفی برخوردار است. نکته فوق توضیحی است برای این مطلب که چرا اینگونه آسیب ها غالبا برای درمان به مدت زیادی نیاز دارند و معمولا به شکل مزمن در می آیند.
التهاب اتصال عضلانی - وتری به دلیل کشیدگی مکرر در محل اتصال و ضریع استخوان ایجاد می شود. در نتیجه پارگی های ریز و خونریزی ،حساسیت و التهاب به وجود می آید. افراد در حال رشد بندرت به تنوپر یوستیت مبتلا می شوند ؛ زیرا وتر و عضلات آنان به طور نسبی قوی تر از استخوان هایشان است، در عوض این افراد در معرض ابتلا به التهاب استخوان و کنده شدن قسمتی از استخوان قرار دارند.
چنانچه در محل قرار گیری وتر روی استخوان صفحه رشد وجود داشته باشد ،در صورت صدمه به محل چه بر اثر کشیدگی مکرر وتر (مانند ازگودشولاتر) و یا در اثر ضربه مستقیم ( مانند سور )،به آن آپوفیزیت ( التهاب صفحه رشد ) گویند.
علائم
- وجود درد در محل اتصال عضلانی - وتری و استخوانی و تشدید درد در صورت انقباض عضله چسبیده به محل .
- وجود تورم اندک و نقص در عملکرد .
- وجود حساسیت بارز در برابر فشار در نقطه آسیب دیده .
- مشاهده تغییر تراکم و یا قطعه قطعه شدن استخوان در تصاویر رادیوگرافی مربوط به محل آسیب دیده (چنانچه صدمه از نوع آپوفیزیت باشد) .
درمان
- قطع یا محدود کردن فعالیت، استفاده از کیسه یخ و حمایت از اندام با باند در مرحله حاد صدمه و گرمای موضعی پس از مرحله حاد
اعمال پزشک:
- تجویز داروی ضد التهاب و یا تزریق موضعی استروئید .
تجویز برنامه تمرینی و یا در موارد مزمن انجام جراحی .
یادآوری نکات مهم
- استخوان ها بیشتر از بقیه جاهای بدن در معرض خطر ناشی از استفاده مفرط قرار دارند.
- استخوان در مقابل کشش ضعیف تر است تا در مقابل فشار .
- اگر ضریع استخوان ملتهب شود آنرا پریوستیت گویند ، اما التهاب محل اتصال وتر به استخوان را تنوپر یوستیت می نامند.
- اگر در محل نشست وتر به استخوان ،صفحه رشدوجود داشته باشد و ملتهب شود آن را آپوفیزیت گویند که استخوان قطعه قطعه می شود و در محل باقی می ماند،اما اگر این محل دچار شکستگی شود و از بقیه استخوان جدا شود آن را آپوفیزیال اوالژن ( کشیدگی زائده ای ) می نامند .
- استرس فراکچر (شکستگی خستگی یا شکستگی در اثر فشار )در افراد زیر 7 سال رخ نمی دهد.
- استرس فراکچر در درشت نی در دو سوم بالایی شایع است اما در نازک نی در یک سوم پایینی ( 5 تا 7 سانتی متری بالای قوزک خارجی ) بیشتر اتفاق می افتد .
- استرس فراکچر در دوندگان استقامت و صحرا نوردی در دو سوم بالایی درشت نی اتفاق می افتداما در دوندگان مسافت کوتاه و پیست های سر پوشیده در یک سوم پایینی نازک نی حادث می شود، در پرنده های ارتفاع این آسیب در یک سوم بالایی نازک نی شایع تر است.
- به طور کلی اگر ورزشکار کودک یا نوجوان باشد احتمال آسیب های استخوانی بیشتر از موارد دیگر است زیرا استخوان های فرد کم سن وسال ، هنوز شکل تکامل یافته خود را به دست نیاورده است .
- پس از برداشتن گچ ، طول دوره توانبخش باید دست کم برابر با نگه داشتن عضو در گچ باشد .
- کوتاه شدن یک عضو از عضو دیگر و یا تغییر در زوایای مفصلی می تواند نشانه آسیب صفحه رشد استخوان باشد.
- کشیدگی زائده ای بیشتر در ناحیه لگن خاصره اتفاق می افتد، مثلا کشیدگی محل اتصال عضله خیاطه در اثر ضربه بغل پای فوتبال .
- جابه جایی استخوان به سه شکل : زاویه دار شدن ، چرخیدن و کوتاه شدن صورت می گیرد.